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关于将崂山等三区生育保险纳入市级统筹有关问题的通知·青劳社[2005]143号

来源:本站原创|点击(0次)|时间:2009-01-14 22:05:58

崂山区、黄岛区(含保税区)、城阳区劳动和社会保障局,各有关单位:

经市政府同意,自2006年1月1日起,崂山区、黄岛区(含保税区)、城阳区(以下简称“三区”)生育保险纳入市级统筹,统一执行《青岛市城镇职工生育保险办法》(市政府令第151号)。现就有关问题通知如下。
一、参保范围
三区行政区域内城镇所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位,以及国家、省、部队驻青有关单位均应按规定参加生育保险,为本单位全部职工缴纳生育保险费。
二、生育保险基金征缴
(一)生育保险登记
三区行政区域内用人单位尚未参加生育保险的,应自本通知下发之日起30日内,新建用人单位在批准成立或取得营业执照、事业法人登记证之日起30日内,到区社会保险经办机构办理社会保险登记。已参加生育保险并办理了社会保险登记的用人单位,不再办理登记手续。单位办理社会保险登记时,应持各级机构编制部门或上级主管部门批准成立的文件、营业执照副本及复印件和国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书及复印件,并填写用人单位登记表。经审核后,发给《社会保险登记证》。其中,机关事业单位到机关事业社会保险经办机构办理,企业到社会劳动保险经办机构办理。
改制或撤销单位应当在改制或撤销之日起30日内办理变更或注销手续。
(二)缴费基数及比例
按规定参加养老保险的用人单位以养老保险缴费基数作为生育保险缴费基数,按规定尚未参加养老保险的机关事业单位以国家、省、市规定的上月在职职工工资总额作为生育保险缴费基数。用人单位按缴费基数的0.9%缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。
(三)生育保险费的征缴
1、用人单位须按月向社会保险经办机构申报并缴纳生育保险费。
2、机关事业单位于每月15日前到所在区机关事业社会保险经办机构办理缴费手续。企业于每月10日前到所在区社会劳动保险经办机构办理缴费手续。
3、参保单位职工及缴费基数等发生增减变化时,机关事业单位每月15日前持相关材料到机关事业社会保险经办机构办理增减变化手续,企业每月25日前持相关材料到社会劳动保险经办机构办理下月的增减变化手续。
三、生育保险待遇
(一)生育诊疗待遇及支付
参保职工应到生育保险协议医疗服务机构进行妊娠诊断、检查、分娩、流引产或实施计划生育手术,并持本人《劳动和社会保障卡》、《城镇职工医疗保险证》、《计划生育服务手册》(合法生育二胎的持《生育证》,以下简称“一卡一证一册”,实施计划生育手术的持《结婚证》),刷卡确认生育保险待遇资格。其中实施计划生育手术的还需持单位出具的《青岛市城镇职工计划生育手术证明信》。
1、参保女职工合法生育,在妊娠期、分娩期内因妊娠和分娩发生的诊断费、检查费、治疗费、检验费、手术费、住院费和药费等,符合生育保险基金支付范围的,由社会保险经办机构按规定予以支付,超出部分个人自负。
1)女职工早期妊娠诊断、检查或初次妊娠检查、诊断,应到市或区生育保险协议妇幼保健机构进行,并建立《孕产妇保健手册》。
2)女职工中、晚期妊娠检查,应持《孕产妇保健手册》到本人选定的一所生育保险协议医疗服务机构进行,协议医疗服务一经选择,原则上不予变更。
3)女职工分娩,可在本人进行中晚期妊娠检查的生育保险协议医疗服务机构分娩,也可选择其它协议医疗服务机构分娩。
4)参保职工患妊娠期并发症、分娩并发症、产后产褥病症需住院治疗的,以及参保职工剖宫产遇有子宫肌瘤、卵巢肿瘤、阑尾炎等需一并手术的,应到生育保险协议医疗服务机构进行,其诊疗费符合生育保险统筹基金支付范围的,由社会保险经办构按规定定予以支付,超出部分个人自负。
2、参保职工实施计划生育手术放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通手术及计划生育手术并发症等发生的诊疗费,符合生育保险统筹基金支付范围的,由社会保险经办机构按规定予以支付,超出部分个人自负。
参保职工施工计划生育手术时,应到生育保险协议医疗服务机构进行。
3、生育保险协议医疗服务机构按月与社会劳动保险经办机构结算生育诊疗费。
生育诊疗费支付实行网上结算和审核相结合的方式。生育保险协议医疗服务机构将职工就诊和诊疗、结算信息及数据通过计算机网络传到社会保险经办机构,并于每月10日前,将上月需结算的诊疗费填制《青岛市城镇职工生育保险诊疗费结算单》和《青岛市城镇职工生育保险诊疗费结算汇总表》,实行计划生育手术的附《青岛市城镇职工生育保险计划生育手术证明信》,报社会劳动保险经办机构。社会保险经办机构根据报送情况与计算机终端提供的数据进行核对,核定各协议医疗服务机构的结算额,通过网上银行方式拨付。协议医疗服务机构与其所在区社会劳动保险经办机构结算。机关事业单位职工发生的诊疗费先由社会劳动保险经办机构垫付,每半年由市社会劳动保险经办机构汇总后与市机关事业社会保险经办机构结算。
4、生育诊疗费统一按《关于生育保险医疗费实行单病种最高限额结算等有关问题的通知》(青劳社[2004]59号)规定标准结算。
(二)生育津贴及支付
1、生育津贴标准的确定。女职工合法生育或流、引产按规定享受生育津贴。职工享受生育津贴期间,用人单位工资(指缴费工资基数项目)停发。生育津贴以本人当年(或上月)社会保险个人缴费月工资基数除以30作为一天应计发的生育津贴,按对应享有的天数按月计发。参保职工在享受生育津贴期间本人社会保险缴费基数发生变化的,生育津贴计发标准做相应调整。
2、生育津贴的支付。生育津贴实行社会化发放。职工于分娩或流、引产出院后的次月10日前,由本人、单位经办人或书面委托人持职工本人的“一卡一证一册”、《出生医学证明》、书面委托人居民身份证及《青岛市城镇职工生育保险参保单位申领职工生育津贴证明》,到单位缴纳生育保险费所在区社会保险经办机构申领生育津贴。生育津贴通过银行按月发放。用人单位欠缴生育保险费的,生育津贴暂停发放。
四、生育保险协议医疗服务机构管理
(一)生育保险协议医疗服务机构的确定
生育保险医疗服务机构实行协议管理。生育保险协议医疗服务机构包括医疗机构、妇幼保健机构和计划生育技术服务机构,由市劳动保障行政部门会同市计划生育、市卫生部门审定,市社会劳动保险事业办公室与其签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。
(二)生育保险协议医疗服务机构的责任
协议医疗服务机构在诊疗过程中应严格执行生育保险政策规定,全面履行生育保险医疗服务协议。为参保职工提供生育医疗服务时,应认真审验“一卡一证一册”,核准职工生育保险待遇资格,不得将不符合生育保险待遇享受资格的人员纳入生育保险基金结算范围。
五、生育保险基金管理
(一)生育保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得截留、挪用和坐收坐支基金。
(二)三区生育保险基金自2006年1月1日起纳入市级统筹管理,原结余基金除留足一个月生育保险备付金,剩余部分上解市社会保险经办机构。原结余额不足一个月备付金的,由市社会保险经办机构补齐。
(三)三区收缴的生育保险基金每月按机关事业、企业单位分别上缴市机关事业单位社会保险办公室和市社会劳动保险事业办公室,同时市社会保险经办机构按实际支出发生额向各区拨付当月生育保险金。
(四)三区社会保险经办机构每月25日、28日前按业务关系,分别与市机关事业单位社会保险办公室和社会劳动保险事业办公室进行收支结算,月底将当期收入缴财政专户,当期支出由财政拨付。
六、监督管理
社会保险经办机构在待遇拨付时要严格审查用人单位社会保险登记缴费情况,审核职工享受生育保险待遇资格。对生育时参保时间不足12个月、享受完生育保险待遇后停保的人员,通过计算机程序筛查,要逐人逐户进行专项审核,并视情况将其列为社会保障重点稽核对象。对各类违反生育保险有关规定、骗取生育保险基金的行为,按照社会保险的有关法律法规予以处罚。
七、有关问题的处理
(一)欠缴生育保险费单位的职工,在欠费期间发生的生育保险医疗费用和生育津贴,暂由单位垫付。生育保险协议医疗服务机构为其制作《青岛市城镇职工生育保险诊疗费结算单》,由职工交由单位保管。待欠费单位整体补齐生育保险费后,按规定与社会保险经办机构结算。
(二)参加本市生育保险但长期驻外地工作人员、探亲或准假等外出人员,到本级统筹区域外医疗机构生育时,参保职工应持单位出具的外地生育诊疗申请,到所在区社会劳动保险经办机构办理转诊手续,并领取《青岛市城镇职工(转本级统筹区域外)诊疗介绍信》。接诊医疗机构按要求填写并盖章后,参保职工持上述《青岛市城镇职工(转本级统筹区域外)诊疗介绍信》和医疗机构开具的费用收据到社会劳动保险经办机构报销生育诊疗费。其中,患妊娠并发症、产时并发症的职工,还要出具诊疗或出院小结、双处方、费用明细单等。
费用结算标准:在青岛市所属五市诊疗生育的,按当地诊疗费结算标准执行;在青岛市行政区域外县或县级市诊疗生育的,按青岛市五市平均诊疗费结算标准执行;在青岛市行政区域外,地级及以上城市诊疗生育的,按市诊疗费结算标准执行。
(三)三区参保职工2005年12月31日前办理出院尚未结算的医疗费仍按原规定结算标准执行,2005年12月31日前入院2006年1月1日后出院的,其医疗费用按《关于生育保险医疗费实行单病种最高限额结算等有关问题的通知》(青劳社[2004]59号)规定办理结算。
(四)本通知自2006年1月1日起执行。
 
 
○○五年十二月二日
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