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青岛市医疗保险管理中心关于驻青高校大学生门诊统筹管理有关问题的通知

来源:|点击(0次)|时间:2014-05-22 13:21:32

青岛市医疗保险管理中心关于驻青高校大学生门诊统筹管理有关问题的通知

青医保管[2010]16

各驻青高校,大学生门诊统筹定点医疗机构:

为切实做好驻青高校大学生门诊统筹的经办管理和服务工作,保证大学生普通门诊待遇的落实,现就有关问题通知如下:

一、相关政策规定

㈠大学生门诊统筹金按照每人每年50元的标准从居民医疗保险基金中提取建立,由大学生门诊统筹定点医疗机构包干管理,统筹使用。

㈡大学生在本校门诊统筹定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费,由门诊统筹金支付60%。大学生在非定点医疗机构发生的普通门急诊医疗费,门诊统筹金不予支付。

㈢大学生普通门诊医疗年度为每年的101日至次年930日。新入学大学生正常缴费的,可自入学之日起享受普通门诊报销待遇。

㈣大学生门诊统筹金只能专项用于大学生的普通门诊医疗,支付范围按照青岛市基本医疗保险门诊统筹药品目录、诊疗项目目录执行。

二、对定点医疗机构实行协议管理

㈠经市人力资源和社会保障行政部门确定的大学生门诊统筹定点医疗机构,应与市医疗保险经办机构签订《青岛市基本医疗保险定点社区卫生服务机构服务协议书》,明确双方的权利和义务,实行规范化管理。

㈡驻青高校应与选定的定点医疗机构签订《青岛市基本医疗保险大学生门诊统筹医疗服务协议》(附件1)。高校原则上应优先选择医保定点的校内医疗机构作为本校大学生门诊统筹定点单位;校内无医疗机构或校内医疗机构未纳入定点的高校,经医保管理部门审核备案后,可就近选择一家具备相应资质的医保定点社区卫生服务机构,作为本校大学生的门诊统筹定点单位。

三、定点医疗机构要逐步完善内部管理

㈠基础管理

1、制定规范的普通门诊就医、费用结算工作制度和流程,建立必要的就医、结算登记簿,确保普通门诊管理工作规范有序;

2、按要求安装有关医保业务管理软件,做好更新和维护工作,确保真实、准确、及时地录入并上传各类信息;

3、对大学生普通门诊病历档案等资料集中保管,大学生毕业后可由本人领回;

4、保证门诊统筹目录内药品供应,常用药品备药应能满足大学生普通门诊临床医疗业务的需求。要严格执行国家、省、市基本药物制度和青岛市基本医疗保险药品及诊疗项目管理有关规定,严格执行国家药品价格政策及物价部门确定的诊疗项目收费标准,各项收费不得高于一级医院;

5、设零售药房的定点医疗机构要加强管理,避免大学生自行购药后要求补报费用的现象发生。

㈡就医管理

1、大学生在定点医疗机构就医时,须携带本人医保卡和居民身份证,由定点医疗机构联网刷卡确认其身份;

2、接诊医师要做好就诊登记,及时为就诊者建立门诊病历,真实、规范地书写病历、处方;

3、接诊医师在诊疗过程中,应坚持合理检查、合理治疗、合理用药的原则,为大学生提供医疗服务,不得设定限额,也不得开大处方、滥检查、滥治疗,诱导过度医疗。原则上应使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目,确因病情需要,使用范围外药品或诊疗项目时,应征得大学生同意,并在病历上签字确认;

4、普通门诊每次开药量一般不超过7天,慢性病不超过1个月,急诊不超过3天,静脉用药原则上不超过5天且只能在本定点医疗机构使用;

5、大学生应自觉遵守医保管理规定,配合医生进行诊疗,严格执行首诊制,不得强行索要药品或诊疗项目。对大学生不合理的要求,定点医疗机构有权拒绝;

6、建立大学生定点医疗机构首诊制。大学生患病应首先在定点医疗机构就诊,因病情需要转诊住院的,应按规定办理转诊手续。急诊、抢救直接住院治疗的,应在住院7日内到定点医疗机构补办转诊手续。大学生未经定点医疗机构转诊发生的住院医疗费用,基本医疗保险不予支付。

㈢财务管理

1、定点医疗机构应切实加强财务管理,独立核算或由学校代管的,均应严格执行医保财务管理相关规定。对普通门诊等医保结算医疗费应在往来科目单独设账核算,做到专款专用,不得挤占挪用;

2、对普通门诊统筹金的财务收支,均须以“医保拨付单”和“门诊医疗费收据”记账联作为记账依据。

四、门诊统筹费用结算

㈠大学生普通门诊医疗费实行即时结算,就诊结束后,定点医疗机构按规定收取大学生个人负担部分的医疗费,并即时打印合法有效的医疗费收据交患者,同时由患者在医疗费收据的记账联签字。因特殊原因无法即时结算的,定点医疗机构应在每季度上报医保经办机构的医疗费审核材料中附情况说明。

㈡医保经办机构对在定点医疗机构发生的大学生普通门诊医疗费,实行按定点人数包干预算管理,每季度结算一次,在定额包干标准以内的据实拨付,超过定额部分不予拨付。定点医疗机构大学生门诊统筹金年度包干额度有结余的,可结转下年度使用。

㈢定点医疗机构应于每季度首月10日内,将上季度普通门诊费用汇总,填写《医保定点社区卫生服务机构普通门诊支出汇总表》(附件2)、《医保定点社区卫生服务机构普通门诊支出明细表》(附件3),报所在区医保经办机构结算。

㈣医保经办机构对定点医疗机构结算的普通门诊费用采取抽审的方式进行审核,具体操作按医保有关管理规定执行。抽审材料主要包括普通门诊病历、处方、检查检验报告、收据等。对抽审发现的违规费用医保经办机构不予拨付,已拨付的予以收回。对情节严重的违规行为将按规定予以处罚。

五、其他

㈠各高校要高度重视大学生门诊统筹工作,精心组织,广泛宣传,确保大学生及时参保并享受待遇。

㈡承担大学生门诊统筹业务的定点医疗机构要不断强化服务意识,加强管理,规范医疗服务行为,切实做好大学生门诊统筹管理工作。

㈢本通知自下发之日起执行。

二〇一〇年六月十二日


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