各定点医院：

为贯彻实施《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（青岛市人民政府令第176号），现就进一步完善基本医疗保险住院结算管理办法提出以下意见，请遵照执行。

一、指导思想

对医疗保险基金在坚持“以收定支、收支平衡”原则的基础上，实行以“总量控制、弹性结算”为主，以单病种结算、危重病大额住院医疗费补贴为补充的复合结算办法，用活用好医保基金，引导定点医疗机构建立合理检查、合理治疗、合理用药的长效机制，更好地保障职工基本医疗，促进医疗卫生事业的发展和医疗科技的进步。

二、在坚持总量控制的前提下，实行弹性结算

为了使总量控制指标能客观反映各定点医院在医疗市场竞争中由于患者流向变化、医疗资源重组等引起的业务量增减情况，促进定点医院的竞争发展和医疗资源的合理配置，更好地保证职工基本医疗，从2005年起在对定点医院住院医疗费结算实行总量控制的基础上，实行“弹性结算”。

1、“弹性结算”是指对定点医院因医疗水平和医疗服务质量提高、医疗资源重组、医保业务量增加，导致实际发生的住院医疗费超过总量控制指标的费用，年终统一平衡，按一定比例给予适当补贴的结算办法。

2、“弹性结算”资金纳入年度医保基金预算。从2005年起，每年从医保基金的年度预算中预留部分资金，用于年终对定点医院的超支补贴。逐年加大弹性结算力度，最终形成各定点医院住院医疗费总量控制指标的增长主要靠市场竞争的新机制。

3、弹性结算的标准，按照“总量控制、收支平衡”的原则，在不超过年度预算资金总量的前提下，根据年终各定点医院的住院总量指标实际超支情况测算确定。单病种结算病例费用、已纳入危重病大额住院医疗费补贴的费用不计入弹性结算范围。

4、定点医院最低住院人次服务量指标，应根据住院结算资金总量指标的增减变化，并综合考虑原定指标和当年住院人次实际发生情况测算确定。各定点医院的实际住院服务量，作为年终弹性结算的重要依据。

5、为防止非正常超支，纳入年终弹性结算范围的超支费用，应当按一定条件和标准严格核定，具体核定条件和标准另行制定。

6、对各定点医院年终纳入弹性结算范围的超支费用，进入核定下一年总量控制指标的测算范围，即综合考虑原定指标和当年住院医疗费实际发生情况两种因素，分别按照一定权重测算下年总量指标分配结构，逐步建立总量控制指标合理增长的办法。

三、发展完善单病种结算办法

单病种结算，是对“总量控制、弹性结算”办法的重要补充，是结算办法科学化的发展方向之一。每年选择一批适合单病种结算的病种，不断扩大单病种结算的范围。

1、单病种结算病种

适合单病种结算的病种，一般应当具备以下条件：诊断明确，治疗规范，疗效确切，个体费用差异不大且易于确定。

在符合上述条件的基础上，优先选择治疗手段先进、医疗费用较高的病种或治疗方式开展单病种结算。

每年下半年，由各定点医院按照上述条件上报拟按单病种结算的病种及相关数据，然后由市医疗保险管理部门组织讨论确定。

各定点医院在上报单病种结算病种时，应当扬长避短，发挥优势，从本院实际出发，尽可能地选择科技含量高、代表新技术发展方向，又能反映本院技术实力的病种或治疗方式。要避免在同一学科、同一项目上盲目投资、恶性竞争。对于能够提高青岛市医疗科技整体水平，特别是对那些有突破意义的医疗科技项目，医疗保险基金将给予适当倾斜。

2、单病种结算标准

单病种结算标准，按“医疗费总额”口径核定。其中，对因体内植入材料数量不等、质量价格差异较大、患者选择性较强，导致医疗费总额差别较大的部分病种或治疗方式，实行将体内植入材料费单独计价、限额结算；其它费用实行总量控制、定额结算的办法。

医疗费总额不含器官组织源费、血液制品费、蛋白类制品费、超基本医疗保险床位收费标准以上费用和单独计价的体内植入材料超出最高限额以上的费用。

单病种结算标准，应根据该病种实际发生费用统计，经医疗专家预算、市医保中心专家组审核，并参照外地标准等因素综合平衡确定，每年根据结算标准实际执行情况动态调整。

3、实行分类管理和总量控制

分类管理：对技术难度较高、开展范围较小的病种列为甲类，实行技术准入制度，限定承做定点医院范围；其他病种列为乙类，凡有条件的定点医院均可承做。

总量控制：每年从住院结算资金总量中，根据甲、乙两类单病种数量和费用发生情况，预算一定资金并实行总量控制。年终若单病种实际结算费用超出控制总量，原则上按同比例从下年各医院的住院总量指标中扣除。医院当年度住院结算总量指标有结余的，可调剂使用。

4、建立单病种费用公示制度。市医疗保险管理中心应定期将单病种费用结算的有关情况，在我市主要新闻媒体上公示，引导患者合理就医。

四、完善危重病大额住院医疗费补贴办法

危重病大额住院医疗费补贴，是对“总量控制、弹性结算”和单病种结算办法的重要补充。通过对定点医院因收治病情危重、医疗费高昂、又不适合按单病种结算的医保患者导致住院医疗费超过总量控制指标的费用给予适当补贴的办法，使危重病患者的基本医疗得到更好的保障。

1、每年根据危重病大额住院医疗费实际发生情况，从医疗保险基金的年度预算中，预留一定的大额医疗补贴资金。

2、危重病大额住院医疗费补贴线，原则上按照一次性住院医疗费统筹金拨付额2万元左右确定。其中，对按“双控”指标测算的人均统筹金拨付额较高的定点医院，原则上按照人均统筹金拨付额的3倍左右核定。

3、危重病大额住院医疗费补贴比例，采取分段累加计算的办法，补贴线以上至3万元以下的部分，补贴50%左右；3万元以上至5万元以下的部分，补贴60%左右；超过5万元以上的部分，补贴70%左右。对各定点医院的大额住院医疗费补贴总量，以各医院当年住院结算资金总量指标超支额为限。

4、危重病大额住院医疗费补贴的具体补贴线以及补贴比例，在不超过年度预算补贴资金总量的前提下，根据年终各定点医院危重病大额住院医疗费实际发生情况测算确定。

五、几点要求

1、各定点医院应当认真组织一线工作人员，特别是各科室主任学习和研究新的结算管理体系，真正弄清新结算管理办法的运行机制和工作要求，避免非正常超支带来的损失，引导他们在提高医疗服务质量、规范医疗服务行为、降低医疗费用、增强市场竞争力上下功夫。

2、各定点医院应当建立健全内部医疗保险管理规章制度，将弹性结算机制引入医院内部管理，建立起与新的结算管理体系相适应的内部管理运行机制，将医疗服务行为是否规范、费用支出是否合理的评价指标纳入科室重点考核。

3、市医疗保险管理中心要认真研究建立与新的结算办法和运行机制相适应的管理制度和措施，加强对定点医院的监督检查和举报投诉查处力度，在严肃查处冒名住院、挂床住院、叠床住院、分解住院、推诿病人等违规问题的同时，配合新结算办法的推行，重点查处将住院医疗费向门诊转移或者瞒报、漏报等违规行为，确保各定点医院上报的住院医疗费能客观真实地反映实际情况，为新机制的建立和健康运行奠定基础、提供保障。

青岛市劳动和社会保障局　

　青岛市卫生局　

　青岛市财政局　

　青岛市物价局

　二○○五年二月二十七日