青岛市医疗保险管理中心关于重申和明确参保患者住院医疗费结算报销有关规定的通知 

各定点医院、各有关单位：

为进一步加强参保患者医疗费结算报销工作的管理，根据青岛市人民政府第104号令和青岛市劳动和社会保障局青劳社[2002]152号文件精神，现对参保患者住院医疗费结算报销的有关规定进行重申并就有关具体问题明确如下，请遵照执行。

一、参保患者因急诊观察住院（不包括门诊急诊）发生的医疗费，出观后，不足起付线的由个人自负。超过起付线以上的费用，由参保患者持医院提供的急诊病历、各项费用明细清单、双处方、各项检查化验的报告单、出观记录、有效发票和本人的医疗保险手册及社保卡到市医保中心报销。

二、缴费满半年不满三年的个体参保患者，以及单位欠缴医疗保险费的参保患者住院，各定点医院必须按医疗保险的有关规定进行管理，并严格执行医疗保险“三个目录”标准。出院时，其发生的医疗费先由个人垫付，医院出具门诊病历、出院记录，住院费用明细清单等材料，供日后到市医保中心报销。

三、参保患者急诊直接转住院所发生的医疗费（包括120抢救相关费用），与本次住院费用由医院按规定合并结算。各定点医院应在相关窗口显要处予以告知，结算时予以提醒，不得以任何理由推辞不报。否则，该费用市医保中心不予报销，由责任方负担。

四、参保职工住院后，医院应首先对其身份进行确认，并严格按医疗保险有关规定进行管理。参保患者住院发生的医疗费均应由定点医院按规定在医院结算。凡无特殊原因造成参保患者住院医疗费没在医院结算的，市医保中心不予报销。医院必须按医保规定重新结算。

五、定点医院因设备、技术有限或设备暂时故障、或暂无药品等原因，同意参保患者到外院检查治疗或购买药品的费用，须与在本院本次住院所发生的医疗费合并结算。否则，该费用市医保中心不予报销。

六、参保患者在同所医院同病种十五天之内非急诊2次住院发生的医疗费，医院应与该病人上次住院发生的医疗费合并结算。凡医院让病人到市医保中心报销的，市医保中心将该费用按分解住院处罚。

七、参保职工因外伤住院治疗，医院应在三日内（节假日顺延）派人持急诊病历、外伤证明等相关材料到市医保中心审批。审批通过的，医院按医疗保险有关规定予以结算，审批未通过或三日内未到市医保中心审批的，住院医疗费自负。对一时无法确定能否纳入统筹金支付者，医院应按医疗保险有关规定进行管理，出院时，提供相应费用明细清单等材料，以备以后报销。

八、本通知自二00三年三月二十日执行。

二○○三年三月十四日