各定点医院：

为合理有效使用医保基金，促进医疗卫生事业发展和医疗科技进步，更好地保障职工基本医疗需求，经研究决定，2005年在现行住院结算资金“总量控制”基础上，进一步扩大单病种结算范围和完善单病种住院医疗费结算管理。有关问题通知如下：

一、扩大单病种结算范围

根据疾病比较单一、诊疗相对规范、费用相对集中、适宜单病种结算的原则，经医院申报、专家界定，综合考虑医保管理实际，在原冠脉支架植入术、单纯性阑尾炎手术等16个单病种（青劳社[2004]6号、7号文）基础上，新增颈动脉支架植入术、人工关节置换术等17个病种，实行单病种结算管理（具体名称附后）。

二、科学核定单病种结算标准

（一）改进单病种费用标准核定办法。对因体内植入材料数量不等、质量价格差异较大、患者选择性较强，导致医疗费总额差别较大的部分病种，实行将体内植入材料费单独计价、限额结算；其它费用实行总量控制、定额结算的办法。

目前适用该办法的病种包括：冠脉支架植入术、心脏瓣膜置换术、心脏起搏器植入术、颅内动脉瘤栓塞术、脑血管畸形栓塞术、颈动脉支架植入术、脑血管支架植入术、人工晶体植入术、人工关节置换术。

（二）规范单病种费用标准。按照国家卫生部和外地实行单病种结算的规范做法，把我市原来只按“三个目录”范围内费用核定结算标准，改为按“医疗费总额”核定结算标准。医疗费总额不含器官组织源费、血液制品费、蛋白类制品费、超基本医疗保险床位收费标准以上费用和单独计价的体内植入材料超出最高限额以上的费用。

（三）调整部分医用材料的最高支付限额标准。为配合单病种结算，将部分医用材料纳入基本医疗保险诊疗项目范围，并调整部分医用材料的最高支付限额标准。

1、将“颈动脉球囊”、“脑血管球囊”、“颈动脉支架”纳入基本医疗保险诊疗项目范围，统筹金最高支付限额分别为6000元/个、6000元/个、15000元/个，限额内费用进统筹支付范围前自负比例均为30%；

2、“心脏瓣膜”最高支付限额，由3500元/个调整为9000元/个；“冠状动脉球囊”最高支付限额由8000元/个调整为6000元/个；

3、“脑血管畸形栓塞术”和“颅内动脉瘤栓塞术”使用的“电溶解性弹簧圈”，最高支付限额由3000元/个调整为5000元/个，其它手术使用的弹簧圈限额标准不变。

随着对上述医用材料逐步实行招标，其最高支付限额将按招标价格重新调整。

（四）结算标准的核定。对新增单病种，经过实际发生费用统计、医院专家预算、市医保中心专家组审核、外地标准参照等综合平衡，确定具体结算标准；对原已开展的单病种，根据2004年实际结算情况，在充分听取和采纳各定点医院意见建议的基础上，进行合理调整（具体结算标准见附件）。

三、加强单病种结算管理

（一）分类管理，技术准入

将目前推出的33个单独结算病种，分为甲、乙两类，实行分类管理。列为甲类目录的有冠状动脉支架植入术、骨髓造血干细胞移植术等12种技术难度较高的大型手术项目。对列为甲类目录的病种实行技术准入制度，原则上限定在青岛大学医学院附属医院、青岛市立医院、青岛海慈医疗集团（海慈医院、思达国际心脏医院）、青岛市人民医院、青岛市中心医院、中国人民解放军401医院等6家三级医院承做。其中肾移植手术，除上述6家医院外，准许青岛市第五人民医院承做（具体病种及结算标准见附件1）。

列为乙类目录的有肺癌根治术、子宫肌瘤切除术、人工晶体置入术等21个手术项目。对列为乙类目录的病种，暂不限定承做医院，凡有条件的定点医院均可承做。但必须严格掌握适应症，确保手术质量（具体病种及结算标准见附件2）。

（二）总量控制，定额结算，年终平衡

1、总量控制。对单病种结算资金实行总量控制。2005年预算用于甲类病种目录的结算资金为1600万元，其中用于冠状动脉支架植入术的预算资金为600万元；预算用于乙类病种目录的结算资金为2000万元。

2、定额结算。各医院每月上报的单病种医疗费，经市医疗保险管理中心审核符合单病种结算范围的，按人均定额标准拨付，结余部分归医院所有，超出部分不予结算。

3、年终平衡。市医疗保险管理中心年终对全市甲类病种目录和乙类病种目录的实际结算费用分别与预算资金控制总量进行平衡，若实际结算费用超出控制总量，则按同比例从下年各医院的结算指标中扣除。医院当年度综合指标有结余的，可调剂使用。

（三）管理要求

1、单病种结算标准是对定点医院收治同类患者的平均费用控制指标。各定点医院应当在保证医疗质量的前提下，从不同患者的实际出发，合理控费，不得简单地将结算标准平均分配到不同患者，导致医疗浪费或者医疗服务质量下降。

2、各医院每月结算时，应将符合单病种结算范围的医保患者的住院医疗费，全部上报市医疗保险管理中心按单病种结算；对参保患者住院期间发生的全部医疗费，均应纳入住院结算范围统计上报，不得要求患者个人到门诊缴费而瞒报、漏报。

3、建立单病种费用公示制度。市医疗保险管理中心应每季度将单病种费用结算的有关情况，在我市主要新闻媒体上公示，引导患者合理就医。

4、市医疗保险管理中心要加强监督检查和举报投诉查处力度，对违规医院严肃查处，切实保障参保职工的基本医疗权益。

附件：1、甲类单病种结算标准

2、乙类单病种结算标准