各区（市）医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各有关单位：

我市医疗保险门诊大病费用实施联网结算及在社区开展门诊大病业务后，对定点医疗机构的管理工作提出了新的要求。为促进各定点医疗机构门诊大病管理工作，更好地保障参保人员的医疗权益，根据市劳动和社会保障局《关于完善医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》（青劳社[2005]23号）、《关于将部分门诊大病纳入社区卫生服务机构管理的试点意见》（青劳社[2005]133号）等文件精神，现就规范定点医疗机构门诊大病管理的若干问题通知如下，请遵照执行。

一、定点协议管理

㈠医疗机构从事医疗保险门诊大病管理业务，必须取得住院定点或社区医疗定点资格。

㈡社区医疗定点单位及已纳入社区医疗定点的住院定点医院，均须与医疗保险经办机构签订《青岛市基本医疗保险社区医疗定点单位医疗服务协议》，执行社区医疗门诊大病管理、结算规定。其他定点医疗机构不再另签门诊大病服务协议。

㈢对因各种因素影响、已无能力提供门诊大病服务的定点医疗机构，可中止门诊大病服务协议，原定点的门诊大病患者，另行选择定点医疗机构。

二、基础管理

㈠定点医疗机构应配备具有一定医疗专业知识、熟悉医疗保险政策的人员专职负责门诊大病管理工作，并设置门诊大病服务窗口。积极做好政策宣传工作，使参保人员能够按照门诊大病就医的规范程序配合有关的诊疗活动，减少纠纷的发生。

㈡定点医疗机构应规范管理门诊大病病历档案等资料。

1.定点医疗机构的门诊大病费用收据必须使用打印菜单式发票。因系统故障等原因暂用手写发票的，须在发票上写明医疗费用项目、规格与价格明细，否则医疗保险经办机构不予支付费用。

2.患者的门诊大病病历资料（含病历、处方、检查检验报告单、费用收据等）须由定点医疗机构集中管理，时间不少于两年。

3.患者借用门诊大病病历，应办理借用手续，限期收回。若后续治疗需参考旧病历资料的，可将旧病历放入新病历袋中，并在旧病历袋封面注明；后续治疗不需参考的旧病历，可在两年期满后经患者签字领回保存。

㈢定点医疗机构应按医疗保险要求建立信息系统，实现与医疗保险经办机构联网结算。要认真做好医疗保险“三个目录”的核对工作，及时更新相关管理信息。新接收的定点人员要在就诊前先行做好联网登记。患者就诊后要及时录入相关费用，不得待结算时才一并录入。

㈣定点医疗机构应增强服务意识，拓展服务空间，提高工作效率，方便门诊大病患者定点、就诊、结算等业务的办理。

1.患者就诊后，定点医疗机构应及时对医疗费用进行审核，按照“三个目录”的项目名称及相关标准录入结算系统，并及时上传医疗保险经办机构。

2.患者医疗年度期满后，原则上由定点医疗机构统一办理年审业务（同时更换定点或增加病种的，可由本人或其家属办理）。应填写《青岛市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证年审申请表》，携带患者《门诊大病证》到医疗保险经办机构办理。年审的资料工本费先由定点医疗机构垫付，待结算时凭收据从患者门诊大病结算费用中扣回。年审后定点医疗机构应及时做好联网登记工作。

定点医疗机构应备存部分新门诊大病专用病历及双处方，患者专用病历、双处方用完或丢失的，可直接给予办理。定点医疗机构在填写门诊大病专用病历封面时，应严格按照《门诊大病证》中核准的病种名称书写，并加盖本单位医疗保险业务专用章。

3.门诊大病结算费用应自受理之日起十个工作日内支付患者。如因网络故障或核实费用等因素延迟支付，应及时告知医疗保险经办机构，并向患者说明情况。无特殊原因延迟支付引起投诉的，医疗保险经办机构将记录在案，并将核实结果纳入定点医疗机构年度考核。

4.定点医疗机构在门诊大病业务管理过程中遇到不明确或难以处理的问题，应及时与医疗保险经办机构有关业务人员联系解决；应在定点医疗机构处理的问题，不得让患者到医疗保险经办机构解决。确需患者到医疗保险经办机构办理的业务，应提前与医疗保险经办机构有关业务部门联系，并向患者说明理由。

三、就医管理

㈠定点医疗机构门诊大病接诊人员应熟练掌握相关政策，根据患者核准病种、限额标准及病情变化情况，合理用药、合理检查、合理分配费用，避免短期内发生大额医疗费用，导致患者产生过多的超限额费用。

㈡接诊医师应按照患者核准病种，在门诊大病专用病历中完整记录诊治情况。如发生与核准病种相关的并发症及药物不良反应，接诊医师应详细记录；对已明确诊断的并发症，接诊医师应及时告知参保患者办理增加病种手续。

㈢门诊大病费用的统筹结算范畴仅限于核准病种的治疗及复查。诊断不明确或用于帮助诊断的相关费用，不得纳入结算。需增加病种的，应及时提醒患者申办。

㈣临床应用门诊大病治疗药品，其适应症以药品说明书为限；其统筹结算范畴以核准病种与药品说明书中的使用适应症一致为准。

㈤临床医师应根据患者的具体病情合理用药，避免同类药品重复用药。对一次开药种类较多、或用药量超出常规用量的门诊大病病历，定点医疗机构应重点审核，医疗保险经办机构将重点抽查。

㈥定点医疗机构应根据患者病情确定开药量，并尽可能方便患者，但每次开药量一般不能超过三十天用量。定点医疗机构不得擅自规定门诊大病处方限额，不得以本单位规定的一般门诊处方限额限制门诊大病患者开药。

㈦临床医师应执行患者知情同意制度。使用统筹范围外、统筹范围内有自负比例或统筹支付有最高限价的药品及诊疗项目，应事先征得患者或其家属同意并在病历上签字确认。需长期服用的药品或经常使用的诊疗项目，可在门诊大病病历首次记录该药品或诊疗项目医嘱时，要求患者或其家属签字认可；以后接诊时，相同的药品及诊疗项目可不必签字，但更换新病历时，仍应要求患者签字认可。

㈧临床医师应针对患者病情合理安排大型检查、检验等项目。临床医师应在门诊大病病历中详细记录有关病情变化情况及针对性临床医疗处理等情况。如患者病情平稳，仅一般复查需要，CT、MRI、大生化等检查检验项目原则上每年不得超过1次；如患者病情变化明显，确需多次大型检查、检验，临床医师应在门诊大病病历中详细说明理由。对临床病历内容记录不全，或滥开乱用大型医疗检查、检验项目的，其相关费用不得纳入统筹结算。

㈨康复类、理疗类、中医类诊疗项目使用参照住院管理。康复类诊疗项目收费实行医疗保险定点医疗机构准入制，限病种管理。未经准入或规定外病种使用康复类诊疗项目，其相关费用不得纳入统筹结算范畴。理疗类、中医类诊疗项目费用依据医疗保险诊疗目录规定纳入统筹结算范畴，实行限额管理。

四、费用审核

定点医疗机构应安排有一定临床医疗或护理经验的人员负责门诊大病医疗费审核工作。

㈠费用审核业务的主要内容

1.审核相关费用是否属于针对门诊大病核准病种提供治疗或复查发生的费用。与核定病种及其相关病症无关的治疗及复查费用不得纳入统筹结算。应注意“三个目录”中限病种使用的药品和诊疗项目，病种外患者使用这些药品和诊疗项目所发生的费用不得纳入统筹结算。

2.审核药品处方内容及费用与门诊大病病历（包括门诊大病核准病种的急诊病历）记录的医嘱内容是否相符。不相符的不得纳入统筹结算。

3.审核诊疗项目费用与治疗处理内容或检查检验报告单内容、门诊大病病历记录的医嘱是否相符。三者不相符、或无报告单、或无医嘱的诊疗费用，不得纳入统筹结算。

4.审核药品开药量是否符合医疗保险有关规定。药品开药量原则上以门诊大病病历医嘱内容为准。

5.审核检查检验费用是否属于核准门诊大病病种的复查费用。诊断不明确或用于帮助诊断的相关检查检验项目费用不得纳入统筹结算。

6.审核外购药品及院外检验检查费用是否符合门诊大病费用统筹结算规定（院外就医检查取药程序是否规范，手续是否完备）。

7.审核门诊大病费用中自费或部分自费的药品及诊疗项目是否有参保患者或其家属签字认可。

8.审核门诊大病费用的发生时间与住院时间有无重叠。因门诊大病核准病种住院，住院期间发生的门诊大病费用，不得纳入门诊大病统筹结算。

㈡费用审核业务的基本程序

门诊大病费用采取初审、复审、负责人审核“三审”程序，审核的具体方式由各定点医疗机构自行决定，但“三审”程序应由不同人员协同完成，不得一人兼任多程序审核。

1.初审。初审人员在确认参保人员门诊大病资格、医疗年度基础上，对门诊大病病历、处方、检查检验报告、费用收据等材料进行审核，扣除不应纳入统筹结算范畴的费用，记录在《医疗保险医疗费用审核表》（以下简称《审核表》）初审意见栏中。《审核表》一式三份，定点医疗机构、医保中心、参保患者各执一份（定点医疗机构与参保患者结算时，参保患者签字后保留一份）。若门诊大病费用已录入信息系统，应调出费用明细，逐项对照审核，对不应纳入统筹结算的费用不予上传；若系补录的费用，对不纳入统筹结算的费用，不应录入。审核病例中，如无不纳入统筹结算的费用，可不填写《审核表》，直接在审核病历末页填写“已审核”字样、审核时间并签名。

2.复审。复审人员对已初审材料进行复核，重点核对初审数据是否准确，初审依据是否确实。对核查出的问题，应与初审人员先沟通后再进行调整修正。复核无误后，复审人员应联网确认患者缴费情况。对按时交费的，上传明细，打印结算单和费用明细清单；对欠费人员，应打印经复审的费用明细清单，以备患者补缴医疗保险费后到医疗保险经办机构补报费用。

3.医保负责人审核。定点医疗机构医保负责人应对《审核表》及费用结算单进行审核，并签字。对所有已审核材料应进行抽审，以便及时发现初审及复审中存在的问题。

五、结算管理

㈠门诊大病费用结算分为月结（记账结算）、年结（报销结算）。定点医疗机构与医疗保险经办机构结算时，必须严格区分两种结算方式，分别上传结算。

㈡尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗的费用及此两种门诊大病患者的其他门诊大病病种费用，均纳入记账结算管理；恶性肿瘤（含白血病）门诊大病患者的门诊放疗及非静脉化疗费用，纳入记账结算管理（门诊静脉化疗费用按住院结算，纳入住院总量指标管理）。

除上述实行记账结算管理的门诊大病病种外，其余门诊大病病种的费用以及恶性肿瘤保守治疗的费用实行报销结算管理。

尿毒症透析治疗期间出现心功能不全、过敏反应等并发症时，临床对症处理所发生的门诊医疗费用，可依照“三个目录”规定纳入统筹结算。患者的门诊大病专用病历应由定点医院透析室集中保管，结算时交医院医保办审核。

㈢门诊大病结算程序中的“出入院时间”应为患者医疗年度内门诊大病医疗费用的起止时间，“入院日期”应录入患者本年度医疗费用首张发票的发生日期，“出院时间”应录入患者本年度内医疗费用末张发票的发生日期。

㈣患者对结算费用明细有疑问的，定点医疗机构应认真向患者解释清楚，对不能确定的结算医疗费用明细应及时与医疗保险经办机构联系解决，以便及时更正。对需重新结算又无法撤消结算信息的，定点医疗机构应携带结算单、费用明细，以及由定点医疗机构填写的费用审核表（填写初审意见），于当月月底前到医疗保险经办机构审核，审核通过后打印手工结算单。

㈤定点医疗机构应于每月10日前上报上月门诊大病结算费用。医疗保险经办机构根据各定点医疗机构每月上报的结算明细实行按比例抽审，定点医疗机构应在接到通知后的五个工作日内，将抽调的门诊大病专用病历材料报送至医疗保险经办机构，报送情况将纳入定点医疗机构年度考核。

㈥定点医疗机构凭医疗保险经办机构联网审核后返回的费用结算单，与患者结算应由个人负担费用，并出具费用明细清单。

患者或其家属领取结算费用时，必须在结算单上签字。

六、其他

㈠单位或个人欠缴医疗保险费的患者，其欠费期间门诊大病费用不得结算；欠费补齐后，由患者或其家属携带相关材料，到医疗保险经办机构办理结算报销。

㈡门诊大病患者医疗年度未满死亡，定点医疗机构应及时提醒患者家属将门诊大病费用结清。因结算滞后社保信息封存不能联网结算的，应到医疗保险经办机构打印手工结算单，由定点医疗机构审核报销。上报结算时应在结算单右上方标明“死亡”字样。

㈢门诊大病患者出国或长期外出需大量带药的，应提出个人书面申请，并携带本人护照签证或长期外出证明等材料，到医疗保险经办机构审批；经审批同意，可加大一次性取药量，但一般不超过半年量。

㈣患者丢失门诊大病病历、检查检验报告、处方、费用收据等报销结算材料，原则上不予结算。特殊情况由患者提供相关证明材料，到医疗保险经办机构申请结算报销；经审批同意的，医疗保险经办机构出具审批意见并签章，由定点医疗机构与患者结算。

㈤门诊大病患者医疗年度未满、经医疗保险经办机构批准变更定点的，可持医疗保险经办机构批复的《青岛市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗定点医疗机构变更申请表》（以下简称《变更申请表》，一式三份，医疗保险经办机构、原定点医疗机构、患者本人各一份）到原定点医疗机构履行变更定点程序。原定点医疗机构履行登记程序并留存《变更申请表》后，应将门诊大病病历资料返还患者，由患者交新定点医疗机构管理。属记账管理的费用，由原定点医疗机构及时结清；属报销管理尚未结清的费用，由新定点医疗机构负责审核、结算，结算执行新定点医疗机构的起付标准和自负比例。

二ＯＯ六年二月十五日