需异地就诊的参保患者,我市规定均需经医保经办机构核准或备案,其发生的异地医疗费,才可以纳入城镇职工或城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围;未经核准或备案而发生的异地医疗费,基本医疗保险基金不予支付。
在异地发生的医疗费由本人先行垫付,治疗结束后,由所在单位或本人(家属),到医保经办机构办理审核报销手续。医保经办机构对符合规定的,按照我市医保“三个目录”标准进行审核,扣除不合理的费用后,其它费用按规定给予报销。异地转诊发生的医疗费,由医保基金支付的部分按规定降低5个百分点支付。其他异地发生的医疗费,按本市参保人员的待遇支付。
异地医疗费报销手续的办理流程:
在异地发生的医疗费由本人先行垫付,治疗结束后,所在单位或本人(或家属)按以下程序办理报销:
1.持门急诊病历、住院病历(包括医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录等)复印件、出院记录、有效票据、费用汇总明细清单、出院记录等材料,到所属医疗保险经办机构提出报销申请。其中,异地转诊的,需提供经市医保经办机构核准的《异地转诊审批表》。
2.材料齐全,符合规定的,办理报销受理手续;材料不齐全的,申请人应当在15个工作日内备齐有关材料。
3.医保费用审核人员根据青岛市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围和医疗服务设施等相关目录的规定,对异地医疗费用进行审核。
4.申请人按照《业务受理回执单》约定的时间,携带身份证等有效证件,到所属医保经办机构领取报销的医疗费。
其中,门诊大病费用,原则上一个医疗年度报销1次,医疗费满3000元可以中途报销。